初診カウンセリング予約－目黒区の矯正歯科なら「プライム矯正歯科」

こちらの予約フォームから、初診カウンセリング予約ができます。既に診察券をお持ちの方は、治療日ご相談フォームをご利用いただきますと、入力項目が少なくスムーズです。

初診カウンセリング料金：3,300円（税込）

お急ぎの場合は、お電話(フリーダイヤル 0120-37-8749 ミンナハナラビヨク)が確実です。

・	携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
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・	下記カレンダーで診療日をご確認の上、ご来院可能な日時を記入してください。予約状況を確認後、お電話もしくはEメールでご連絡いたします。
・	ネットワーク障害等で5日以上経ってもお電話またはEメールで連絡がない場合、お手数をおかけして申し訳ありませんが、フリーダイヤル0120-37-8749まで、その旨お知らせいただければ幸いです。
・	送信していただいた個人情報は厳重に保管いたします。
・	業者様がこのフォームを使って営業することを固くお断りいたします。

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ご来院希望日時　*必須
ご希望日時を記入してください。例）12月10日（火）の15時～16時に希望します。
その他
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初診カウンセリング予約を受け付けています。